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Les modificateurs CCAM les plus rarement utilisés sont-ils porteurs de gains financiers appréciables ?

Par Bertrand Riffard

Parmi les 29 modificateurs que comprend la CCAM, certains sont d’usage courant et leur application est bien maîtrisée (exemples : modificateurs de nuit). D’autres, en revanche, sont moins bien connus, notamment parce qu’ils présentent des conditions de codage relativement spécifiques. C’est à ceux-ci que nous avons choisi de nous intéresser, en sélectionnant plus spécifiquement ceux concernant l’activité externe et que nous n’avons pas déjà abordés précédemment.

Nous écartons donc de l’analyse ci-dessous les modificateurs suivants, dont le codage est vérifié dans le cadre des travaux que nous menons avec nos clients ou ne concerne que l’hospitalisation :

Urgence (U, P, S, F, M),
Age du patient (A, E, G, N),
Chirurgie itérative (6, 8),
Radiothérapie (H, Q, V, W),
Modificateurs 7, Z et B.

Nous ne reviendrons pas non plus sur les modificateurs transitoires de convergence vers la cible (X, I, 9, O), pour lesquels vous pourrez vous reporter à notre article sur le sujet.

Restent donc à examiner :

Code	Libellé (abrégé)	Valeur
R	Réalisation d'un acte de chirurgie plastique des téguments de la face, du cou, de la main et des doigts, ou d'un acte sur des plaies ou brûlures de la face ou des mains	+50%
L	Majoration pour traitement d'une fracture ou d'une luxation ouverte	+20%
J	Majoration transitoire de chirurgie	+6,50%
K	Majoration forfaits modulables pour les actes d’accouchement réalisés par les gynécologues-obstétriciens et pour les actes réalisés par les chirurgiens admettant la majoration transitoire de chirurgie, en secteur 1 ou ayant adhéré au contrat d’accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention médicale approuvée par arrêté du 22/09/2011	+11,50%
C	Réalisation d'une radiographie comparative	+49%
D	Majoration du tarif pour acte de contrôle radiographique de segment de squelette immobilisé par contention rigide	+24%
Y	Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un pneumologue ou un rhumatologue	+15,80%

Sur les modificateurs examinés, les fréquences de codage sont extrêmement variables : le tableau ci-dessous présente le taux d’actes avec le modificateur concerné, sur le total des actes codés éligibles à ce modificateur, sur les établissements avec lesquels nous avons travaillé :

Les écarts sont donc importants, et représentent en théorie des montants substantiels ; ils peuvent cependant être logiques au regard de différences de pratiques et d’organisation entre établissements. Nous avons donc cherché à vérifier le potentiel d’amélioration du codage de ces modificateurs, au regard des données statistiques et des conditions de codage énoncées par la CCAM.

Il en ressort que le codage de 2 modificateurs devrait être vérifié avec les médecins concernés :

Modificateur

Libellé (abrégé)

Minimum (%)

Réalisation d'une radiographie comparative

Ce modificateur présente de substantielles disparités de codage entre établissements ; l’alignement sur le taux maximal constaté représenterait, pour un établissement de taille moyenne et avec un niveau moyen de codage du modificateur, un gain pouvant approcher les 10 000 €. Il peut donc être utile au cas par cas de réviser avec les radiologues les cas dans lesquels le modificateur est codé.

Réalisation d'un acte de chirurgie plastique des téguments de la face, du cou, de la main et des doigts, ou d'un acte sur des plaies ou brûlures de la face ou des mains

Le potentiel de gain sur ce modificateur apparaît en première analyse important : plusieurs centaines d’actes sont codés par établissement et la CCAM n’impose pour son codage aucune condition de réalisation autre que celles du libellé du modificateur.

Cependant :

La majorité des actes concernés sont des actes de « parage et / ou suture de plaie superficielle de la peau (…), en dehors de la face » (QZJA002, QZJA017) réalisés par les urgentistes
Bien qu’éligibles, ces actes ne se situent pas forcément sur les mains (voir les conditions ci-contre) ou, a fortiori ne relèvent pas d’une chirurgie plastique

Le potentiel sur ce point est donc réel mais ne doit donc pas être surestimé. Il appelle de mettre en place avec les urgentistes (et le SI !) le codage du modificateur lorsque les actes précités sont effectués sur les mains.

Pour les autres modificateurs, le gain financier potentiel par un meilleur codage est très faible :

Modificateur	Libellé (abrégé)	Minimum (%)
D	Majoration du tarif pour acte de contrôle radiographique de segment de squelette immobilisé par contention rigide	La fréquence de cotation du modificateur D est stable quelle que soit la taille des établissements : son montant représente quelques milliers d’euros, mais ne porte que sur 3% des actes pouvant recevoir ce modificateur. Nous avons donc recherché si, après un acte produisant une contention rigide, une radio de contrôle a été réalisée ou non. Il apparaît que dans la grande majorité des cas, la radio est réalisée sur le membre lésé avant la confection de la contention rigide. Par conséquent, parmi les patients ayant subi un acte de radio et un acte de contention rigide le même jour, rares seront ceux dont la radio a été réalisée en deuxième – et donc éligibles au modificateur D. Une recherche sur la base des données présentes dans le RSF (actes CCAM de contention rigide) ne donne donc qu’un gain possible de quelques centaines d’euros. En revanche, il peut être utile, pour les établissements où le taux de codage du modificateur D est particulièrement faible, de revoir avec les urgentistes et radiologues quelles sont les conditions de pose et de contrôle des contentions rigides et si celles-ci justifient le codage du modificateur.
J	Majoration transitoire de chirurgie	La CCAM précise (dans ses dispositions générales, livres I et III) : « applicable aux actes thérapeutiques sanglants non répétitifs réalisés en équipe sur un plateau technique lourd ». Sauf cas particuliers et très rares dans lesquels un patient externe serait pris en charge au bloc, nous considérons que les actes de petite chirurgie réalisés en externe ne permettent pas de coder ce modificateur.
K	Majoration forfaits modulables pour les actes d’accouchement réalisés par les gynécologues-obstétriciens et pour les actes réalisés par les chirurgiens admettant la majoration transitoire de chirurgie	Le modificateur K concerne en fait : Les actes d’accouchement : les établissements publics et ESPIC ne sont dont pas concernés pour leur activité externe Les actes éligibles au modificateur J. La fréquence de codage du modificateur K doit donc rester elle aussi très faible.
L	Majoration pour traitement d'une fracture ou d'une luxation ouverte	Il est impossible de retrouver par les actes CCAM la fréquence de prise en charge de fractures ouvertes en externe (pas de code spécifique). Au regard de la pathologie et de la probabilité d’hospitalisation, on peut cependant estimer celle-ci faible. Par ailleurs, le nombre d’actes CCAM codés et pouvant recevoir ce modificateur est lui-même très faible : 97 en un an sur l’établissement le plus important de notre échantillon. Malgré les différences de fréquence de codage entre établissements, le potentiel financier sur le codage du modificateur L ne dépasse donc pas quelques centaines d’Euros par an, quel que soit l’hôpital concerné.
Y	Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un pneumologue ou un rhumatologue	Aucun établissement avec lequel nous ayons travaillé ne code ce modificateur. Cette absence de codage est logique : Seuls 91 actes sont éligibles à son codage Si nous avons déjà rencontré le cas dans lequel des échographies étaient réalisées par des rhumatologues, nous n’avons jamais rencontré d'actes de radiologie réalisés par d’autres médecins que les radiologues ; or les actes éligibles sont quasi-exclusivement des actes de radio et scanner (exclusion notamment des échographies). Tout indique donc que le gain financier potentiel sur ce modificateur est très faible.

N’hésitez pas si besoin à nous solliciter pour plus d’éclairage au regard de la situation de votre établissement.

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