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Quelles sont les majorations NGAP applicables à l’hôpital ?

 

Par Arnaud Drivet (ACE Santé)

Le 20/03/2014

 

La question est fréquemment posée, et cela même peut surprendre. En effet, la réponse, sur le seul plan juridique, apparaît relativement simple ; comparée aux pratiques des établissements de santé, elle met en évidence des sous-codages, mais aussi des codages inutiles. Il ne faut pourtant pas s’arrêter aux seuls textes : en effet, la pratique des différents organismes de tutelle et de financement concernés est légèrement différente, et les établissements de santé peuvent voir leurs marges de manœuvre réduites ou, plus rarement, augmentées. Nous tentons ici de réaliser un panorama général, et reviendrons ultérieurement sur les conditions de codage de certaines majorations.

 

Que dit la réglementation ? Le texte de référence est l’arrêté du 3 mai 2007. Celui-ci dispose dans son article 1 : « En application de l’article R. 162-51 du code de la sécurité sociale, les majorations prévues en application des dispositions des articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du même code sont applicables, dans les conditions fixées par les textes qui les définissent, aux tarifs des consultations et actes externes mentionnés à l’article L. 162-26 du même code, à l’exception des majorations directement liées aux modalités du conventionnement lui-même ».

Cependant, son article 2 précise : « Les majorations applicables aux établissements de santé mentionnées à l’article 1er du présent article sont :

  • la majoration pour actes effectués la nuit, le dimanche et jours fériés, ainsi que la différenciation du montant de ces majorations pour les actes effectués la nuit par le médecin généraliste et le médecin pédiatre ;
  • le forfait pédiatrique du médecin généraliste (FPE) ;
  • la majoration nourrisson (MNO) pour le médecin généraliste (non cumulable avec le forfait pédiatrique) ;
  • les majorations de coordination (généralistes : MCG, spécialistes : MCS) ; (…) »

Il faut cependant souligner que l’arrêté n’a jamais été remis à jour, alors même que de nombreuses majorations ont depuis été créées, principalement pour la pédiatrie et la pédo-psychiatrie. En l’absence de mise à jour, il est logique que s’applique l’article 1 de l’arrêté : toute majoration non conditionnée aux modalités du conventionnement lui-même devrait être applicable à l’hôpital. A cet égard, et comme le montrera plus bas le tableau récapitulatif, les pouvoirs publics retiennent une interprétation stricte de ce texte, refusant toute assimilation des hôpitaux au secteur 1 : parmi les majorations créées depuis, presque aucune n’est autorisée pour les établissements de santé.

 

Quelle est en pratique la situation ? Si l’on reprend la liste des majorations NGAP en vigueur, leur applicabilité aux établissements de santé peut être résumée dans le tableau suivant :

Majoration

Médecins concernés

Autres paramédicaux

Applicable à l’hôpital

: majoration pour acte le dimanche et jour férié

Tous

SF, IDE, MK, techniciens de laboratoire

Oui

FPE : forfait pédiatrique pour le pédiatre pour les enfants de 0 à 2 ans

pédiatres, généralistes (conditions différentes)

 

Oui

MAF : majoration pour la consultation annuelle de synthèse familiale pour le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave relevant d’une ALD

Psychiatres, pédopsychiatres

 

Non testé

MAS : majoration de consultation annuelle de synthèse pour un enfant atteint d’une ALD pour le pédiatre

pédiatres

 

Non testé

MBB pour le pédiatre : majoration des examens médicaux obligatoires et de l’examen entre la sortie de maternité et le 28e jour.

pédiatres

 

Non

MCC pour le cardiologue : majoration de coordination applicable sur la CSC dans les conditions définies à l’article 15.1 des dispositions générales de la NGAP (3)

Cardiologues

 

Non

MCE : majoration pour certaines consultations pour les spécialistes en endocrinologie et en médecine interne compétent en diabétologie

Endocrinologues – diabétologues

 

Non

MCG : majoration de coordination

Généralistes

 

Oui

MCS : majoration de coordination

Spécialistes

 

Oui

MGE : majoration pour les enfants de 2 à 6 ans

Généralistes

 

Non

MM : majoration pour acte de nuit de 00h00 à 6h00

Généralistes, pédiatres

SF, IDE, techniciens de laboratoire

Oui

MNO : majoration pour les enfants de 0 à 2 ans

Généralistes

 

Oui

MNP : majoration pour le pédiatre pour les consultations d’enfants de 0 à 25 mois

pédiatres

 

Oui

MPC : majoration forfaitaire transitoire applicable à la CS

Spécialistes

 

Non

MPE : majoration pour la prise en charge des enfants de 25 mois à 6 ans par le pédiatre

pédiatres

 

Non

MPF : majoration pour la consultation en présence de la famille, d’un tiers social ou médico-social, pour le psychiatre et pédopsychiatre pour un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave

Psychiatres, pédopsychiatres

 

Non

MPJ (MPC) : majoration forfaitaire transitoire applicable à la CNPSY par le neurologue, neuropsychiatre et psychiatre pour les patients de moins de 16 ans

Neurologues, neuro-psychiatres, psychiatres, pédopsychiatres

 

Non

MPP pour le pédiatre : majoration de suivi par le pédiatre des enfants nés grands prématurés ou atteints d’une pathologie congénitale grave (article 15.7 de la NGAP)

pédiatres

 

Non

MTA : majoration pour le spécialiste en médecine physique et réadaptation

MPR

 

Oui

N : majoration pour acte de nuit de 20h00 à 00h00 et de 6h00 à 8h00

Tous

SF, IDE, MK, techniciens de laboratoire

Oui

 

 

Quels enseignements en tirer par rapport à la pratique des EPS et ESPIC ?

Il apparaît d’une part que certaines lettres clés sont inutilement codées. Les hôpitaux codent en effet fréquemment les lettres-clés suivantes : MPC, MCC.

D’autre part, certaines majorations, bien que codées, le sont insuffisamment : c’est le cas des majorations de dimanche et fériés, puisqu’il résulte du même arrêté qu’elles s’appliquent à l’hôpital dans les mêmes conditions que pour la médecine de ville, soit un codage possible, pour une prise en charge en urgence, à partir du samedi 8h (infirmiers) ou du samedi midi (médecins).

Enfin, il existe quelques lettres clés que nous n’avons jamais rencontrées, sans pour autant être exclues par les textes : MAF, MAS. Celles-ci ont été créées par la décision UNCAM du 6 juillet 2007 ; étant postérieures à l’arrêté du 3 mai 2007, elles ne tombent pas sous le coup de la liste limitative fixée en son article 2. Elles ne sont pas soumises à des conditions d’exercice du médecin, et seraient donc théoriquement applicables. Pour la MAF, les conditions restrictives de codage, le champ concerné (psychiatrie, donc théoriquement hors valorisation par le circuit RSF – ATIH) et les volumes d’activité généralement en jeu font que ce sujet est généralement écarté par les établissements. En revanche, rien ne s’oppose sur le plan réglementaire à la facturation de la MAS par les établissements de santé.  

Il est enfin à noter que l’exclusion d’autres majorations résulte soit de leur antériorité à l’arrêté du 3 mai 2007, soit de conditions liées à l’exercice de la médecine de ville.

Faut-il pour autant s’arrêter à l’analyse livrée par le tableau ci-dessus ? La pratique révèle au quelques différences avec ce qui résulte des textes.

  • Certaines majorations peuvent être acceptées bien que théoriquement écartées par les textes. Cette différence de pratiques tient essentiellement aux caisses pivot. Ainsi, certaines CPAM, dans le cadre des transmissions B2, de lettres clés habituellement non valorisées et rejetées par l’ATIH pour les mêmes établissements. Le recensement de ces cas particuliers ne peut évidemment être exhaustif ; on peut citer à titre d’exemple l’acceptation de la MPC par une CPAM. Il est dès lors tentant, lorsque l’on est concerné par une telle pratique, de systématiser ce codage, surtout dans la perspective de la FIDES et donc d’une valorisation de toute l’activité via le flux B2. Ce choix doit cependant être fait avec prudence, en en mesurant toutes les conséquences potentielles. En effet, le passage en FIDES est l’occasion pour chaque CPAM d’un réexamen des flux de l’établissement, et donc, possiblement, d’un retour à la lettre des textes. Dans ce cas, les lots transmis avec un volume important de lettre clés non autorisées pourraient faire l’objet d’un rejet global, générant un travail de retraitement très conséquent.
  • Il a par ailleurs pu être constaté, dans le passé, que certaines lettres clés étaient valorisées sur ePMSI dans certaines régions mais pas dans d’autres. Ces différences de pratiques semblent avoir aujourd’hui disparu.

 

Qu’en déduire ? La meilleure conduite nous paraît être de s’en tenir aux conditions précisées dans le tableau ci-dessus, sans prendre en compte des contextes plus favorables liés à une CPAM ou une région, car le passage en FIDES peut être l’occasion d’une remise à plat et donc de rejets majeurs. Enfin, on ne peut que souligner l’écart croissant entre le codage de l’activité de ville et celui des hôpitaux. Cet écart est pour le moins paradoxal, dans le contexte de pénuries médicales locales, face auxquelles les consultations hospitalières assurent de plus en plus un rôle de premier recours, en remplacement de la médecine de ville. Le paradoxe est encore plus fort si l’on constate que les majorations concernées touchent en premier lieu aux activités pédiatriques, voire à des activités qui sont plus naturellement celles des établissements de santé (MPP). Une actualisation de l’arrêté du 3 mai 2007 dans un sens plus favorable aux établissements de santé serait donc logique.