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Optimiser l'activité de son unité de chirurgie ambulatoire : l’intérêt de coupler salon de sortie et fast-track

 

Par Bertrand Riffard

Publié le 15 septembre 2014

 

Beaucoup d'établissements ont désormais structuré leur prise en charge de chirurgie ambulatoire dans une unité dédiée. Néanmoins, ces établissements conservent fréquemment un potentiel de chirurgie ambulatoire non réalisé. L’occupation non optimale de l'unité de chirurgie ambulatoire (UCA) est souvent l'un des freins à l'augmentation de cette activité.

Deux axes d'organisation sont susceptibles d'améliorer significativement le taux de rotation des places de l'UCA :

  • La mise en place d’un salon de sortie

  • La pratique du fast-track

 

Le salon de sortie ou salon d’aptitude à la rue

 

A moins d’avoir une UCA surdimensionnée – ce qui est par ailleurs souvent le cas lorsque l’on débute la chirurgie ambulatoire –, un problème de manque de place disponible survient invariablement dans les établissements qui développent la chirurgie ambulatoire. Plusieurs causes sont responsables :

  • les protocoles anesthésiques n’ont pas été adaptés à la prise en charge en ambulatoire, ce qui rend plus difficile une sortie du patient avant la fin d’après-midi ;

  • les durées moyennes de prise en charge sur les actes fréquents et à faible risque postopératoire ne sont pas mesurées, ce qui rend difficile l’anticipation des sorties de patients ;

  • les pratiques de signature de sortie du patient sont trop lourdes et dépassent les obligations réglementaires (double signature chirurgien et anesthésiste) ;

  • le processus de signature est souvent réalisé en fin de journée, empêchant des patients – pourtant en état de sortir – de quitter l’établissement plus tôt.

La mise en place d’un salon de sortie se rencontre dans un nombre d’établissements toujours plus élevé – qu’ils soient privés ou publics –, et permet de répondre en partie à ces problématiques. Il s’agit d’un moyen réel d’améliorer la rotation des patients dans les places de l’UCA, en dépassant allègrement les 1,5 voire 2 ou 3 patients par place et par jour dans certains établissements multidisciplinaires.

Une réticence de la part des équipes soignantes est parfois observée lors de la mise en place d’un salon de sortie : les acteurs paramédicaux craignant une industrialisation du processus de prise en charge de leurs patients. Dans près de 100% des cas, cette crainte est dissipée lorsque l’équipe observe que les patients sont plus à l’aise habillés dans un fauteuil qu’en tenue d’hôpital dans un lit, et que la décision d’utiliser ou non le salon de sortie revient in fine à l’équipe soignante, en fonction du couple acte – patient. Les soignants savent que la grande majorité des patients préfère rentrer à son domicile plutôt que rester à l’hôpital.

Dans cette logique, une question se pose quant à l’utilisation du salon : est-il utilisé pour des patients ayant atteint un score d’aptitude à la rue (Chung, …) et ne nécessitant pas de surveillance infirmière, ou bien le choix est-il fait d’y intégrer des patients nécessitant encore une surveillance ? Dans ce dernier cas de figure, il est important de positionner le salon non loin du poste infirmier et que l’ensemble des équipements techniques (fluides médicaux, …) soit disponible. Une question sur la mixité du salon peut également se poser dans cette configuration.

En parallèle, il est opportun de faciliter le processus de signature médicale, afin de réduire le temps d’attente du patient – même s’il est plus à l’aise habillé dans un fauteuil qu’en tenue d’hôpital dans un lit…



Le principe de marche en avant et le fast-track

 

Dans une UCA de grande taille ou lorsque le nombre de patients ambulatoires devient conséquent, une difficulté supplémentaire devient plus prégnante : la gestion des flux croisés de patients préopératoires et postopératoires. Pour éviter le croisement de ces flux, le principe de marche en avant peut être adopté, qui consiste pour le patient à ne jamais revenir en arrière tout au long de sa prise en charge. Il existe néanmoins une réelle difficulté : certains locaux se prêtent mal à ce concept. Mais il est possible de contourner ce problème en couplant le principe de marche en avant avec le fast-track.

Sous le terme « fast-track », plusieurs notions sont souvent mélangées. On pourrait le décrire comme une organisation facilitant le chemin le plus court entre deux points du processus de prise en charge du patient – en l’occurrence son entrée et sa sortie de l’UCA. Dans certains pays, ce principe implique même de contourner purement et simplement la salle de réveil. En France, l’idée est plutôt de réduire les étapes de prise en charge au strict nécessaire, pour assurer une sécurité et une qualité de prise en charge du patient tout en minimisant le temps passé dans l’enceinte de l’établissement.

En construisant un salon de sortie et un salon préopératoire, le fast-track, couplé avec le principe de la marche en avant, peut être mis en œuvre. Ceci permet aux établissements d’acquérir une forte maîtrise du processus en organisant la prise en charge en trois périodes principales :

  1. Le temps préopératoire, avec la mise en place éventuelle d’un salon préopératoire ;
  2. Le temps d’intervention au bloc opératoire ;
  3. Le temps postopératoire, avec une surveillance en salle de soins post-interventionnels (SSPI), où un score d’aptitude à la sortie sera évalué, et permettra au patient de regagner le salon de sortie après être passé au vestiaire.

 

De cette façon, le patient ne revient pas en arrière grâce à l’existence du salon préopératoire et du salon de sortie, bien distincts, et ne retourne même pas dans un box après l’intervention.



Faut-il mettre en place ces deux processus ?

 

Le salon d’aptitude à la rue commence à devenir une étape essentielle de la prise en charge dès lors que l’occupation de l’UCA a dépassé 1 patient par place et par jour. Ce salon devient quasiment indispensable pour atteindre des taux de rotation supérieurs à 1,5 ou 2.

Le fast-track est généralement utilisé dans le cadre d’interventions courtes (type cataractes ou examens médicaux) et permet, grâce à la création d’un salon de sortie notamment, de le coupler au principe de marche en avant. Il doit accompagner une réflexion poussée sur les modalités (notamment médicales) de prise en charge du patient : réduction de la prémédication, utilisation de l’analgésie per-opératoire, entretien préalable avec le patient pour lui expliquer précisément ce qui va se passer au cours la journée et ainsi faciliter sa sortie.